Rapport de BEA pour info

Bonjour,

 

Le rapport de l’enquête de sécurité menée par le BEA relatif à l’accident décrit ci-après est disponible à l’adresse suivante :

 

https://bea.aero/les-enquetes/evenements-notifies/detail/accident-du-robin-dr400-immatricule-f-gfxe-survenu-le-28-07-2018-a-charleville-mezieres-08/

 

Ce rapport comporte une recommandation de sécurité.

 

Accident du ROBIN DR400-180
immatriculé F-GFXE
survenu le 28 juillet 2018
à Charleville-Mézières (08)

 

Résumé

La gestion des aspects aéronautiques de la journée a été prise en charge de manière quasi exclusive par le pilote du F-GFXE, en sa qualité de président de l’aéroclub.

Aucun système de gestion de la sécurité n’avait été mis en place et les risques afférents à ce type d’événement n’ont pas fait l’objet d’une étude préalable. Cela n’a donc pas permis d’identifier explicitement l’importance du nombre de rotations à réaliser par rapport aux capacités du club et les dangers inhérents à cette situation. Cependant, le pilote, organisateur de cette journée, était probablement conscient que le programme de la journée était chargé et ressentait probablement une pression temporelle pour réaliser le vol.

Lorsque le pilote a pris l’avion en compte, le réservoir droit était vraisemblablement sélectionné. L’enquête n’a pas permis d’établir si le pilote en a sélectionné un autre avant le démarrage du moteur, ou entre le démarrage et le décollage. Il n’a pas effectué de briefing et n’a pas utilisé les listes de vérification permettant de s’assurer de ne pas avoir omis d’item.

Pendant la course au décollage, le pilote a vraisemblablement manipulé le sélecteur de réservoir possiblement pour corriger un oubli de vérification du réservoir sélectionné avant le décollage. Après cette action, le voyant bas niveau de carburant s’est allumé. Peu après, le pilote a très certainement manipulé de nouveau le robinet, sans interrompre le décollage, bien que la longueur de piste disponible ait été largement suffisante pour s’arrêter en sécurité, à la suite de quoi le voyant rouge s’est éteint. L’enquête n’a pu déterminer quel réservoir était sélectionné à l’issue de ces actions. La pression carburant a commencé à fluctuer jusqu’à atteindre une valeur minimale alors que l’avion atteignait une hauteur de 140 ft, conduisant vraisemblablement à l’extinction du moteur.

Compte tenu de la hauteur de l’avion et de la topographie de l’environnement de l’aérodrome, un vol plané dans l’axe sur ce QFU aurait probablement entraîné une collision avec la végétation d’une zone boisée. Il est possible que cela ait contribué à la décision du pilote de virer à gauche. Durant cette manœuvre alors que l’alarme de décrochage retentissait, le pilote a maintenu une assiette à cabrer, ce qui a entraîné une diminution rapide de la vitesse de l’avion et son décrochage subséquent dans les secondes qui ont suivi.

L’enquête n’a pas permis de déterminer avec certitude l’origine de la diminution de puissance du moteur mais il est probable qu’elle soit due à un assèchement de l’alimentation du moteur en carburant. Il est également probable que cette panne soit consécutive à la manipulation du sélecteur carburant par le pilote. Pendant le roulement au décollage, ce dernier a pu sélectionner par erreur ou par confusion un réservoir quasiment vide.

L’enquête n’a pas pu exclure la possibilité d’un dysfonctionnement des organes d’alimentation en carburant.

 

Cordialement

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ACMDP